Gyermekkori daganatos betegek táplálása

A gyermekkori daganatos betegségek során a kezeléshez kapcsolódó alultápláltság megelőzése különösen fontos. A szájon keresztüli vagy szükség esetén az infúziós formában történő bevitellel a gyermekek általános életminősége javítható, gyógyulási esélye növelhető. Ugyanakkor a táplálásnak mellékhatásai is lehetnek, ezért fontos, hogy az megfelelő módon történjen. Az oldalon ennek részleteivel ismerkedhet meg az olvasó.

A rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő gyermek táplálása

A Magyar Gyermekhematológusok és Gyermekonkológusok Társasága és a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság útmutatása.

A daganatos beteg gyermekek között az alultápláltság gyakorisága 8-32%, mely az alapbetegség súlyosbodásán és az immunrendszer csökkent működésén keresztül rontja az életminőséget. Különösen veszélyes állapot a tumor cachexia. A kezelés minden fázisában igen fontos szerepet játszik a tápláltság. A daganatos megbetegedésben szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek közel felében alakul ki a kezelés különböző periódusaiban a malnutríció. A fejlődő gyermek megfelelő testi és szellemi gyarapodási igényein túl, a kezeléshez és a betegséghez kapcsolódó faktorok miatt is növekszik a tápanyagszükséglet. Felnőtteknél a malnutrícióval összefüggő faktorok (csökkent immunfunkciók, megváltozott gyógyszer metabolizmus) jelentősen befolyásolják a kórjóslatot. A kezelés során étvágytalanság jelentkezhet, melyet súlyosbít a hányinger, hányás, szájnyálkahártya gyulladás, íz érzés változás, székrekedés, hasmenés, fájdalom, kimerültség és az anyagcsere komplex megváltozása. A diagnózis és a kezelések érzelmi hatásai, így a depresszió, kimerültség vagy a szorongás is befolyásolhatják a táplálkozást. Mindezekre tekintettel a korai felismerés és a haladéktalan kezelés alapvető fontosságú.

Tévhitek a mesterséges táplálással kapcsolatban

• A daganatos gyermekek mindent kibírnak, így az éhezést is.

Valójában: a gyermekek sokkal érzékenyebbek az éhezésre, mert relatíve sokkal kevesebb a nem izom eredetű energiatartalékuk. Egy felnőtt következmények nélkül hetekig éhezhet, de egy gyermek csak napokig, míg egy koraszülött csak órákig.

• A mesterséges táplálás a daganat növekedését is segíti.

Valójában: az orális, enterális táplálás nem táplálják jobban a tumort, ugyanakkor az alultápláltság csökkenti a beteg életminőségét, megküzdési csökkenti a beteg életminőségét, megküzdési mechanizmusait és compliance-t, növeli az infekciók és relapsus esélyét. Parenterális táplálásnál valóban kimutattak tumor növekedést, de a fenti szempontok miatt ez nem okozott hátrányt a túlélésben.

• Túlsúlyos betegeket nem kell táplálni, még jót is tesz nekik a fogyás.

Valójában: a cachexiás fogyás nem a felesleges zsírból történik, hanem a szervezet életfontos izomszövetéből, máj- és izomglikogénjeiből, enzimeiből.

• Szeptikus beteget nem szabad táplálni.

Valójában: Csak a szeptikus shock szakaszában nem képes a szervezet a táplálékkal mit kezdeni, a kezdeti szakasz után a szeptikus beteg táplálása ugyanolyan fontos.

• A parenterális táplálás kemoterápiával nem adható együtt

Valójában: modern készítményekkel adható kemoterápia.

• A parenterális táplálás csak centrális vénába adható

Valójában: vannak perifériás készítmények.

• A szondatáplálás életveszélyes is lehet daganatos betegekben

Valójában: nyálkahártya gyulladás (mucositis) és alacsony vérlemezke szám (thrombocytopenia) esetén valóban veszélyes lehet új szonda lehelyezése, de minden más esetben alkalmazható.

Tápláltsági állapot felmérése

A testtömeg, testmagasság, testtömeg index (BMI) percentil mellett sokkal jobb tápláltsági állapotot jellemző az ideális testtömeg % (aktuális testtömeg/magassághoz tartozó elvárt testtömeg×100, 90-110% között normális, 80-90% enyhe, 70-80% mérsékelt, 70% alatt súlyos az alultápláltság) vagy a fogyás % (10% alatt elfogadható, 10-20% között enyhe, 20-30% között mérsékelt, 30%-t meghaladó súlyos alultápláltságot jelez).
Fiatal gyermekekben a fej körfogat mérése fontos tényező, hiszen az agynövekedés periódusában bekövetkező táplálászavarok a neurológiai fejlődésre súlyos károsító tényezőt jelenthetnek. Kiegészítő vérvizsgálatok (plazma protein, albumin, prealbumin, retinolkötő fehérje, transzferrin) korlátozott hatékonysággal alkalmazhatók a gyermekkori daganatos malnutríció felmérésére és követésére, hiszen értéküket gyulladással járó állapotok, infekciók jelentősen befolyásolják. Tartós követésre a szérum összfehérje, albumin és prealbumin értékeket alkalmazhatók.

Táplálási rizikófaktorok

A táplálási rizikófaktorok a daganatos betegségek és a kezelések különböző típusaiban eltérőek lehetnek.
Magas rizikót jelent alultápláltságra:

• Előrehaladott stádiumú szolid tumorok: Wilms tumor, neuroblastoma st. III-IV, rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma, medulloblastoma
• Többszörösen relabált leukémia és lymphoma
• Koponya és nyaki tumorok
• Hematopoietikus őssejt-transzplantáció
• Diencephalikus daganatok

Közepes rizikót jelent alultápláltságra:

• Nem metasztatizált szolid tumorok
• Alacsony és közepes rizikójú leukémia
• Remisszióban levő kiterjedt betegségek a fenntartó kezelés alatt

Magas rizikót jelent elhízásra:

• Akut leukémia koponya irradiáció után
• Craniopharingeoma
• Teljes test-, koponya-, hasi irradiáció utáni állapotok
• Magas dózisú vagy elnyújtott kortikoszteroid kezelést igénylő rosszindulatú daganatok

Vitamin pótlás daganatos betegségben

Nincs egységes álláspont. A csökkent antioxidáns státusz rendezéséhez és feltételezhetően a kezelések mellékhatásainak csökkentéséhez is fontos a vitamin ellátottság, ugyanakkor az antioxidánsok a kemoterápiás kezelések alatt befolyásolhatják azok tumor ellenes hatását és hatékonyságát. Néhány tanulmányban a vitamin ellátottságot és a daganatellenes kezelés alatt álló gyermekek vitaminpótlását vizsgálták, azonban e vizsgálatok többségét kisszámú betegen végezték.

Táplálás lehetőségei

Enterális táplálás

Enterális táplálás megkezdésének kritériumai

• a testsúly/testmagasság percentil az ideális 90%-a alatt
• a teljes testsúlycsökkenés a diagnózis felállítása óta több mint 5%
• az elvárható orális táplálékbevitel 70%-át nem elérő étvágy:

- csecsemőknél több mint 3 napig

- kisdedeknél több mint 5 napig

- iskolásoknál és tizenéveseknél több mint 7 napig

Magas táplálkozási rizikójú, különösen malnutrícióban diagnosztizált daganatos betegnél megfontolandó a profilaktikus enterális táplálás (nasogastrikus és nasojejunális szondatáplálás). Enterális táplálás akkor alkalmazható, ha a beteg gastrointestinális rendszere jól működik és a beteg a táplálást tolerálja. Az enterális táplálás folyamatosan működésben tartja az intestinális mucosat, biztosítva ezzel annak integritását. Korai bevezetése képes megelőzni a kezelés alatti táplálkozási leépülést, a parenterálissal összehasonlítva gazdaságos, biztonságos, könnyű kivitelezni és fiziológiás. Az enterális tápszerek a speciális szükségletet kielégítő élelmiszerek csoportjába tartoznak.

Parenterális táplálás

Energia szükséglet

Meghatározásánál figyelembe kell vennünk az alapanyagcsere szükségletet, a gyermek aktivitását, az anabolikus és növekedési igényeket, valamint a megelőző alultápláltság korrekcióját. A túlzott energia bevitel is ártalmas, zsírlerakódáshoz és májbetegséghez vezet, ugyanakkor az alacsony energia bevitel csökkent immunválaszt és növekedésbeli elmaradást is okozhat. A legtöbb, kórházban fekvő gyermek energiaszükséglete az alapanyagcsere 100-120%-a, míg egy lesoványodott gyermek a felzárkózáshoz akár az energiaszükséglet 130-150%-a is lehet. Egy szövődménymentes műtét vagy az intenzív osztályon való tartózkodás (lélegeztetés) nem emeli meg a szükségletet, míg őssejt-transzplantáció alatt szignifikánsan alacsonyabb energia-szükségletet mértek.

Egészséges gyermekek alapvető szükségletei

Kor (év)	Energiaigény(kcal/kg/nap)	Fehérje (g/kg/nap)	Zsír (g/kg/nap)
<0.5	120-140	2.2	4-5
0.5-1	80-100	1.6	4-5
1-3	85-95	1.2 (2-2.5)	3-4
4-6	80-90	1.1	3-4
7-10	70-80	1	3-4
11-14	60-70	Fiú:0.9, Lány:0.8	2-4
12-18	30-60	0.8	2-3
>18	25-30	0.8	1-3

Aminosav

A parenterálisan táplált gyermekek aminosav igénye a fele az enterálisan táplálás során javasolt értékhez képest, mivel kiesik a bél saját táplálására fordított aminosav-felvétele. Az intenzív osztályra került gyermekek aminosav-szükséglete elérheti a 3g/kg/napot.

Taurin

Tartós parenterális táplálást (TPT) igénylő betegségekben, különösen csecsemőkorban szemi-esszenciális, de jelentős szerepe van a TPT-hez társult epepangás (kolesztázis) kivédésében is, ezért javasolt taurin-tartalmú aminosav-oldat használata.

Glutamin

A szervezetben legnagyobb mennyiségben megtalálható aminosav, amely elsődleges szubsztrátja a gyorsan osztódó sejteknek és szöveteknek, így a daganatsejteknek is. A glutaminhiány fokozza a sorvadt daganatbetegek fertőzéseinek kockázatát, valamint csökkenti a daganatellenes kezelés tolerálhatóságát. A glutaminnal kiegészített parenteralis táplálás alkalmazásával jobb eredményeket láttak őssejt-átültetésben részesülő és nyálkahártya gyulladásban (mucositis) szenvedő betegekben egyaránt, ugyanakkor daganatprogressziót nem figyeltek meg.

Lipid

A nagy energiatartalmú zsíremulziók adására TPT során szükség van, energiát és esszenciális zsírsavakat biztosítva, valamint csökkentve a felesleges széndioxid- és zsírképzéssel járó cukorterhelést. Lipid nélküli parenterális oldat adása már pár nap alatt esszenciális zsírsavhiányhoz vezethet. A gyors bevitel kerülendő, mert zsírtúltöltési szindróma alakulhat ki (véralvadási és májfunkciós zavarok, légzési elégtelenség, csökkent vérlemezke szám). Vizsgálatok szerint a folyamatos adagolás (akár 24 óra alatt) jobban viselhető, mint az intermittáló infúzió. Felmerültek aggályok a zsíremulziók adása melletti gyakoribb infekciókról, azonban a bizonyított táplálási előnyök messze meghaladják ezek következményeit. Az ω3 zsírsavak szerepe a tumorellenes terápiák során az immundepresszió megakadályozásában az ω6 zsírsavakhoz képest elfogadott. A tartós parenterális táplálás során is bebizonyosodott gyermekpopulációban az ω3 halolaj tartalmú zsíremulziók pozitív hatása a májfunkciókra illetve a parenterális tápláláshoz kapcsolódó májbetegség megelőzésében.

Szénhidrát

A szervezet alapvető energiaforrásai, mind túl-, mind alul adagolásuk kóros állapotot eredményez. A túlzott glukózbevitel hiperglikémiát, élénk lipogenezist, megnövekedett széndioxid termelést és fokozott percventillációt okoz, rontja a fehérje anyagcsere hatékonyságát és kritikus állapotú betegekben növeli az infekciós halálozást. A szervezet energiaszükségletét szénhidrát és zsír együttes adagolásával kell biztosítani. A szénhidrát-szubsztitúció dózisa a klinikai helyzettől függően 4-18g/kg/nap között változhat. Felnőtt intenzív osztályon fekvő betegeknél az inzulinnal végzett cukorszint-kontroll felére csökkentette a halálozást és a véráram infekciók esélyét. A szénhidrát szükségletet parenterális táplálás esetén kizárólag glukózzal szabad végezni, a fruktóz adása intolerancia miatt veszélyes.

Vas, ásványi anyagok, nyomelemek

A tartós parenterális táplálásban részesülő gyermekeknek vaspótlásra is szükségük van. Onkohematológiai betegeknél a gyakori transzfúzió miatt inkább a vastúlterhelés okoz problémát, ezért a vasanyagcsere egyéni megítélése szükséges. A króm, a réz, a jód, a mangán, a molibdén, a szelén és a cink esszenciális nyomelemek, számos anyagcsere folyamat szereplői. Pótlásuk a tartós parenterális táplálás része kell legyen, csakúgy, mint a kalcium, foszfor és magnézium ásványi anyagoknak. Foszfátot szerves kötésben javasolt adni, a kalcium-foszfát kicsapódás megelőzésére.

Szövődmények

• A parenterális táplálás nem fokozza a thrombosis kockázatát, különösen nagy vénába történő lassú :adagolásnál.
• Zsíremulzió adása nem javasolt kóros hiperlipidémia (szérum triglicerid > 4 mmol/l) vagy más okkal nem magyarázható epepangás (cholestasis) esetén.
• A kizárólagos parenterális táplálás hosszútávon veszélyezteti a bélbolyhok integritását, ezért csak addig szabad alkalmazni, amíg feltétlenül szükséges, minimális enterális táplálás ekkor is javasolt.

Források

• Magyar Gyermekhematológusok és Gyermekonkológusok Társasága, Étrendi Tájékoztató