Parkinson-kór kezelése

A Parkinson-kór kezelésekor – a betegség krónikus természete miatt – nagy hangsúlyt kell helyezni a beteg és a családtagok felvilágosítására, a beteg általános jólétének fenntartására, a mozgásra, az étkezésre és a segítő szervezetek bevonására is. Jelenleg nincs ismert gyógymód a betegségre, de gyógyszerekkel és sebészeti beavatkozással a tünetek megszüntethetők.

A kezelés módja a betegség stádiumától függ. A kórban szenvedő páciensek ezért gyakran számos különböző gyógyszert szednek a tünetek kezelésére.[1] Sok gyógyszer áll fejlesztés alatt, melyek a beteg mozgásképességének hirtelen változásait (motoros fluktuáció) és a nem motoros tüneteket célozzák meg, de eddig egyik sem rendelkezik a megfelelő tanúsítványokkal, hogy megjelenhessen a piacon.[2]

Gyógyszeres kezelésSzerkesztés

A Parkinson-kór tüneteit a feketeállomány dopaminerg neuronjainak a pusztulása okozza.[3]

A mozgáskoordinációban fontos szerephez jut a corticostrialis direkt pálya és indirekt pálya.[4] A direkt pálya hatására nő az izmokhoz menő ingerület, az indirekt pálya pedig normál működésben a gátló hatásokat közvetíti. A dopaminerg neuronokból felszabuló dopamin ezt a rendszert szabályozza normális körülmények között, de ennek híján csökken a direkt pálya hatása (csökken a mozgáskészség) és nő az indirekt pálya hatása (nő a mozgás gátlása). Ez mozgásképtelenséghez (akinézia) vezet. A dopamin mellett még szabályozó szerepet betöltő kolinerg neuronok működése viszont nem módosul, így felborul a dopamin-acetilkolin egyensúly. Ez remegéshez (tremor) és merevséghez vezet.

Ennek alapján különböző gyógyszeres kezelések léteznek. Az egyik és jelenleg a legtöbbet alkalmazott, legjobban működő stratégia a dopamin pótlása. Ez a dopamin előalakjával, a levodopával, dopamin-agonistákkal vagy MAO-B-gátlókkal történhet.[5]

A másik lehetőség a kolinerg hatások gátlása centrális kolinolitikumokkal. Ugyan néha még előfordul, hogy a motoros tüneteket antikolinerg szerekkel kezelik, de ez egyre ritkább, főleg ezeknek a mellékhatásai miatt.[6]

Antihisztamin hatású vegyületeket szintén alkalmaznak azok központi antikolinerg hatása miatt a tremor és merevség ellen.[7]

Dopaminerg hatás helyreállításaSzerkesztés

A motoros tünetek kezelésében a leginkább hasznos gyógyszerek közé tartoznak a Levodopa, a dopamin-agonisták és a MAO-B-gátlók.[5] A betegség stádiuma szabja meg, hogy ezek közül melyiket alkalmazzuk. Általában 2 fázist különböztetnek meg:[8] a bevezető szakaszt, amikor a betegnek már gyógyszeres kezelést igénylő tünetei lépnek fel és a második szakaszt, amikor a levodopa használat miatt jelennek meg motoros komplikációk. A kezdeti szakaszban a kezelés egy optimális egyensúlyra törekszik a tünetek hatékony kezelése és a felerősödött dopaminerg funkciók okozta mellékhatások között. Dopamin-agonisták és MAO-B gátlók használata megelőzheti az L-DOPA adását, azért, hogy a fellépő dyskinesia visszafordítható legyen. A második szakaszban a cél a tünetek kezelése mellett a fluktuáció ("be-ki"; "on-off" állapot) kezelése is, mely a gyógyszeres kezelésre válaszul lép fel. A gyógyszerek hirtelen elhagyásánál és magasabb dózis adása esetén nagyon körültekintően kell eljárni. Ha a gyógyszeres kezelés már nem elegendő, akkor sebészi beavatkozás, mint a "mély agyi stimuláció" tudja a mozgási problémákat enyhíteni.[9]

 
Levodopa (L-DOPA)

LevodopaSzerkesztés

Az elmúlt 30 évben a levodopa (vagy L-DOPA) volt a legelterjedtebb kezelési módszer.[8] Az L-DOPA dopaminná alakul a dopaminerg neuronokban a dopa-dekarboxiláz hatására. Mivel a motoros tüneteket a substantia nigrában fellépő dopaminhiány okozza, az L-DOPA alkalmazása időlegesen megszünteti azokat. Viszont csak 5-10%-nyi levodopa jut át a vér-agy gáton. A többség máshol alakul dopaminná, sok mellékhatást, pl. hányingert, dyskinesiát és merevséget okozva. Ezért a levodopát perifériás dopa-dekarboxiláz gátlókkal együtt adják, melyek megakadályozzák annak átalakulását a periférián, így több jut be belőle a központi idegrendszerbe. Ilyen dopa-dekarboxiláz gátló a Carbidopa (co-careldopa, piaci néven Sinemet, Pharmacopa, Atamet ) és a Benserazid (co-beneldopa, piaci néven Madopar) .[8]

A levodopát kapcsolatba hozták a dopaminszabályozási zavarral (mely a kontrollálatlan túladagolásból ered) és ezenkívül kényszeres, cél nélküli cselekménysorozatokat is okozhat.[10]

Kontrollált, lassan ható Sinemet és Madopar készítmények felerősítik a levodopa hatását. A Duodopa a levodopa és carbidopa kombinációja. A motoros tünetek és komplikációk kontrollálásában a lassan ható készítmények nem mutattak nagyobb teljesítményt az azonnal hatókkal összehasonlítva.

 
A Parkinson-kór gyógyszeres kezelése

A levodopa csökkenti a testben fiziológiásan termelődő levodopa létrejöttét és így kontraproduktívvá válik. A levodopa készítmények hosszabb távon mozgási nehézségekhez vezetnek, melyekre jellemző az akarattól független mozgás, az un. dyskinesia és a gyógyszerre való reagálás hullámzóvá válik. Ekkor a beteg állapota gyorsan változik a kevés tünettel járó "on" állapot, valamint a gyógyszeres kezelésre egyáltalán nem reagáló "off" állapot között, amikor a motoros tünetek is felerősödnek. Emiatt a levodopát minél kisebb dózisban adják. Szintén bevett gyakorlat az adás késleltetése és inkább alternatív készítmények használata. A korábbi stratégia a levodopa időleges megvonása volt, hogy csökkenjenek a motoros komplikációk, de ez ma már nem tanácsolt, mivel veszélyes mellékhatások léphetnek fel, mint a neuroleptikus malignáns szindróma. A legtöbb esetben levodopára szükség van, így végül is kialakulnak a motoros komplikációk.[8]

 
A törzsdúcok kapcsolata a Parkinson-kór kezelésében - a hatóanyagok hatása a motoros funkciókra: levodopa, a dopamin-agonisták és a MAO-B-gátlók serkentik a thalamusból az agykéregbe menő jeleket, azáltal, hogy hatnak a striatumra. Pótolják a substantia nigrából csökkent intenzitású dopaminerg jelzéseket.

Az "on"-"off" jelenség szinte állandó következménye a tartós levodopa terápiának. Mozgás- és cselekvőképtelenség depresszióval párosult szakaszai váltakoznak az enyhülés kellemesebb időszakaival. Farmakokinetikus és famakodinámiás faktoroknak is szerepük van a patogenezisben, de arra is mutat bizonyíték, hogy levodopa kezelés fontossága alá volt becsülve, és a túlélő negrostriatális dopamin terminálisok tároló képességének számottevő csökkenése nem kritikus tényező. A levodopa adagolás megváltoztatása, mely jelentheti kisebb adagok gyakoribb, vagy nagyobb adagok ritkább adását hasznosnak bizonyult az állapotingadozás megállításában néhány beteg esetében. A motoros fluktuációt időlegesen kezelheti a szelegilin és a bromokriptin használata, valamint a táplálékkal bevitt fehérjék kontrollálása is.

Állatkísérletekkel készített modellek mutatták meg, hogy adenozin receptor antagonisták levodopával kombinált bevitele növeli a terápiás hatást.[11][12]

COMT-gátlókSzerkesztés

A Tolcapone gátolja a Catechol-O-metiltranszferáz (COMT) enzimet, ami bontja a dopamint és a levodopát, ezáltal megnő a levodopa terápiás hatása. A perifériás dekarboxiláz gátlókkal együtt ezt használják az L-DOPA kiegészítésére. Azonban lehetséges mellékhatásai miatt, mint a májkárosodás, korlátozott az alkalmazhatósága. Egy másik hasonló vegyület, az entacapone nem mutatott jelentős hatást a máj funkcióira, és megfelelően gátolja a COMT enzimet is. Entacapone adható önmagában is vagy carbidopával és levodopával kombináltan.[8]

Dopamin-agonistákSzerkesztés

A dopamin-agonistáknak az agyban a levodopához hasonló hatásuk van, mivel a dopaminerg posztszinaptikus receptorhoz kapcsolódnak. Dopamin-

agonistákat először az "on-off" jelenséget mutató betegeken és dyskinesiában alkalmazták, mint a levodopa kiegészítőit, de mostanra már önállóan használják őket a motoros tünetek elsődleges terápiájaként a motoros funkciók romlásának késleltetésére.[8]

 
Bromokriptin

Előrehaladott stádiumban hasznosak az "off" szakasz visszaszorítására. Ide tartozik a bromokriptin, pergolid, pramipexol, ropinirol, piribedil, kabergolin, apomorfin és a lizurid.[8] Figyelemre méltó, ámde enyhe mellékhatásokkal járnak, mint a somnolencia, hallucinációk, insomnia, hányinger és székrekedés. Néha a minimális dózis esetén is jelentkeznek ezek a mellékhatások, ezért újabb hatóanyagok után is folyik kutatás. Levodopával összehasonlítva nem csak hogy csökkentik a motoros komplikációkat, de a súlyosabb tüneteket is kezelik.[8] A kezdeti éveken általában elég hatásosak a tünetek kezelésében. De drágábbak is.[8] Adásuk esetén fiatal betegek esetében ritka a dyskinesia, de idősebbek esetében már gyakoribb és náluk más mellékhatásokkal is jár. Emiatt fiatalabbak esetében a dopamin-agonisták, idősebbeknél pedig a levodopa az elsődleges kezelési módszer.[8] A dopamin-agonisták adásakor különböző viselkedés zavarok léphetnek fel.[13]

Apomorfin - egy nem orálisan alkalmazott dopamin-agonista - alkalmas az "off" szakaszok és dyskinesia csökkentésére késői Parkinson-kórban. Mivel gyakran jár másodlagos hatásokkal, mint zavartság és hallucináció, szükség van a vele kezelt betegek szoros megfigyelésére.[8]

Egy-agonistákat a levodopával összevető tanulmány szerint a dopamin-agonistákkal kezelt betegek esetében ritkábban lépett fel dyskinesia, disztónia és motoros fluktuáció, de a negatív mellékhatások miatt (hányinger, oedémák, székrekedés) nem ritkán félbe kellett hagyni a terápiát.

MAO-B-gátlókSzerkesztés

 
Szelegilin

Monoamin-oxidáz gátlók (szelegilin, rasagilin) növelik a dopaminszintet a bazális ganglionokban, mivel gátolják a lebontását. Gátolják a MAO-B enzimet, mely bontja a dopaminerg neuronok által kibocsátott dopamint. Ezért hatásukra magasabb L-DOPA szint lép fel a striatumban. Önálló adásuk esetén a dopamin-agonistákhoz hasonlóan javítják a motoros tüneteket és lehetővé teszik a levodopa adásának eltolását, de több negatív hatásuk van, mint a levodopának és kevésbé is hatékonyak. Előrehaladott stádiumban nincs sok bizonyíték a hatékonyságukra, de az "on-off" fluktuáció csökkentésében hasznosak. Bár egy korábbi kutatás szerint a szelegilin levodopával kombináltan növeli a halál kockázatát, később ezt cáfolták.[8]

A szelegilin metabolitjai között van az L-amfetamin és L-metamfetamin is. Ezek mellékhatásokat, például insomniát okozhatnak. A kombináció másik mellékhatása stomatitis lehet.

Más gyógyszerekSzerkesztés

Van némi bizonyíték arra, hogy az amantadin és az antikolinerg szerek hatékonyak a motoros tünetek enyhítésében a korai és késői Parkinson-kórban, de mivel az erre mutató bizonyíték hiányos, nem ezeket alkalmazzák elsődlegesen.[8] Az antikolinerg szerek kezelhetnek egyes Parkinsonizmusra jellemző tünetet, de felerősíthetnek másokat. A motoros tünetek mellett számos különböző tünete lehet a betegségnek. Ezeket különböző szerekkel próbálják kezelni.[14] Például klozapint használnak pszichózisra, kolinészteráz gátlókat demenciában, modafinilt a somnolenciára és atomoxetint a végrehajtó funkciók zavarára.[15][14][8]

Egy bevezető tanulmány szerint donepezil szedése segíthet a betegek elesésének megelőzésében. A donepezil növeli az acetilkolin neurotranszmitter szintjét, és ez egy elfogadott terápia az Alzheimer-kór kognitív tüneteinek a kezelésére.[16] A tanulmány kimutatta, hogy a donepezilt szedő résztvevők a placebót szedőkhöz képest fele olyan gyakorisággal estek el és azok mutatták a legjelentősebb javulást, akik korábban a legtöbbször estek el.[17]

A Parkinson-kór kezelésében a klozapin megjelenése jelentette az áttörést. Ennek megjelenése előtt pszichotikus tünetek kezelése a dopamin terápiának a csökkentésén alapult vagy első generációs antipszichotikumok használatával, melyek mind rontottak a motoros funkciókon. Más atípusos antipszichotikumok közé tartoznak a kvetiapin (Seroquel), a ziprazidon (Geodon), aripiprazol (Abilify) és a paliperidon (Invega). A klozapint tartják a leghatékonyabbnak és a legkevesebb extrapiramidális tünetet okozónak.[18]

Műtéti beavatkozásSzerkesztés

A Levodopa felfedezése előtt a sebészeti beavatkozás sokkal gyakoribb volt, de ma sokkal ritkábban nyúlnak ehhez az eszközhöz.[19]

A betegek kevesebb, mint 10%-án lehetséges elvégezni a beavatkozásokat. Három létező módszer van: a roncsolásos műtét, a mély agyi stimuláció és a transzplantációs műtét.

JegyzetekSzerkesztés

  1. Resau, James (2011. június 1.). „Genetic information from archived blood spots”. Bioanalysis 3 (11), 1173–1175. o. DOI:10.4155/bio.11.84. ISSN 1757-6180.  
  2. Medications for Parkinson's Disease: What's on the Horizon?. [2016. december 7-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  3. Substantia nigra and Parkinson disease. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  4. Obeso, Jose A., Beatriz (2008. augusztus 5.). „Functional organization of the basal ganglia: Therapeutic implications for Parkinson's disease: Therapeutic Implications for Parkinson's Disease” (angol nyelven). Movement Disorders 23 (S3), S548–S559. o. DOI:10.1002/mds.22062.  
  5. a b Parkinson’s disease in adults. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  6. Ehrt, U., J. P. (2010. február 1.). „Use of drugs with anticholinergic effect and impact on cognition in Parkinson's disease: a cohort study” (angol nyelven). Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 81 (2), 160–165. o. DOI:10.1136/jnnp.2009.186239. ISSN 0022-3050.  
  7. Drugs.com Know more. Be sure.. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  8. a b c d e f g h i j k l m n Samii, Ali, Bruce R (2004. május 1.). „Parkinson's disease” (angol nyelven). The Lancet 363 (9423), 1783–1793. o. DOI:10.1016/S0140-6736(04)16305-8.  
  9. Bronstein, Jeff M., Ron L. (2011. február 1.). „Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease: An Expert Consensus and Review of Key Issues” (angol nyelven). Archives of Neurology 68 (2). DOI:10.1001/archneurol.2010.260. ISSN 0003-9942. PMID 20937936.  
  10. Ceravolo, Roberto, Carlo (2009. december 1.). „Impulse control disorders in Parkinson's disease: definition, epidemiology, risk factors, neurobiology and management” (angol nyelven). Parkinsonism & Related Disorders 15, S111–S115. o. DOI:10.1016/S1353-8020(09)70847-8.  
  11. Morelli, Micaela, Nicola (2012. augusztus 5.). „A 2A Receptor Antagonism and Dyskinesia in Parkinson’s Disease” (angol nyelven). Parkinson's Disease 2012, 1–8. o. DOI:10.1155/2012/489853. ISSN 2090-8083. PMID 22754707.  
  12. Armentero, Marie Therese, Sergi (2011. december 1.). „Past, present and future of A2A adenosine receptor antagonists in the therapy of Parkinson's disease” (angol nyelven). Pharmacology & Therapeutics 132 (3), 280–299. o. DOI:10.1016/j.pharmthera.2011.07.004. PMID 21810444.  
  13. Ceravolo, Roberto, Carlo (2009. december 1.). „Impulse control disorders in Parkinson's disease: definition, epidemiology, risk factors, neurobiology and management” (angol nyelven). Parkinsonism & Related Disorders 15, S111–S115. o. DOI:10.1016/S1353-8020(09)70847-8.  
  14. a b Warner, Carly B., Jamie N. (2018. december 1.). „The Role of Atomoxetine for Parkinson Disease–Related Executive Dysfunction: A Systematic Review” (angol nyelven). Journal of Clinical Psychopharmacology 38 (6), 627–631. o. DOI:10.1097/JCP.0000000000000963. ISSN 1533-712X.  
  15. Hasnain, Mehrul, Mark S. (2009. július 1.). „Pharmacological Management of Psychosis in Elderly Patients with Parkinsonism” (angol nyelven). The American Journal of Medicine 122 (7), 614–622. o. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.01.025.  
  16. Donepezil (Aricept®) Reduces Falls in People with Parkinson’s. [2011. július 19-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  17. [10.1212/WNL.0b013e3181f6128c "Effects of a central cholinesterase inhibitor on reducing falls in Parkinson disease"]. (Hozzáférés: 2021. december 17.)
  18. Hasnain, Mehrul, Mark S. (2009. július 1.). „Pharmacological Management of Psychosis in Elderly Patients with Parkinsonism” (angol nyelven). The American Journal of Medicine 122 (7), 614–622. o. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.01.025.  
  19. "Surgery for Parkinson's disease". ISBN 978-1-86016-283-1. 

FordításSzerkesztés

Ez a szócikk részben vagy egészben a Management of Parkinson's disease című angol Wikipédia-szócikk ezen változatának fordításán alapul. Az eredeti cikk szerkesztőit annak laptörténete sorolja fel. Ez a jelzés csupán a megfogalmazás eredetét jelzi, nem szolgál a cikkben szereplő információk forrásmegjelöléseként.