„Légi közlekedési balesetek listája” változatai közötti eltérés
| [ellenőrzött változat] | [ellenőrzött változat] |
Tartalom törölve Tartalom hozzáadva
új esetek Címke: HTML-sortörés |
|||
71. sor:
*[http://www.bacs-kiskun-leveltar.hu/V3/SP07_mbn/Tanulmanyok/szbe-02t-1.html Hivatalos kiküldetésben életüket vesztették – Megemlékezés az 1971. szeptember 16-i „Kijevi” légi katasztrófa áldozatairól] (Múltbanéző) (bacs-kiskun-leveltar.hu)
{{-}}
----
272 ⟶ 273 sor:
*[[:en:TACA Flight 110]]
{{-}}
----
=== United Airlines 232 (1989) McDonnell-Douglas ===
{{Légikatasztrófa2 infobox
328 ⟶ 331 sor:
==== Hivatkozás ====
* [[:en:United Airlines Flight 232]]
{{-}}
----
397 ⟶ 401 sor:
{{-}}
== 1990-es évek ==
458 ⟶ 463 sor:
* [http://aviation-safety.net/go.php?http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR91-04.pdf ''NTSB Aircraft accident report'']
{{-}}
----
520 ⟶ 526 sor:
{{-}}
----
=== Air Inter 148 (1992) Airbus ===
{{Légikatasztrófa2 infobox
584 ⟶ 591 sor:
* [http://www.bea.aero/docspa/1992/f-ed920120/htm/f-ed920120.html Rapport de la commission d'enquête sur l'accident]
{{-}}
----
=== Atlantic Southeast Airlines 529 (1995) Embraer ===
{{Légikatasztrófa2 infobox
643 ⟶ 652 sor:
{{-}}
----
773 ⟶ 781 sor:
* [[:es:Vuelo 603 de Aeroperú]]
* [[:en:Aeroperú Flight 603]]
{{-}}
----
=== N47BA (1999) Learjet 35 magánrepülőgép ===
{{Légikatasztrófa2 infobox
|név = N47BA magánrepülőgép, Learjet 35 típus
|kép = NTSB-N47BA-slide0013_background.jpg
|képaláírás =
|dátum = 1999. október 25., 12 óra
|jelleg = kifogyott üzemanyag miatt lezuhant
|ok = a személyzet eszméletvesztése
|helyszín = Mina közelében, [[Dél-Dakota|Dél-Dakota állam]], [[Amerikai Egyesült Államok|USA]]
|indulási állomás = [[Orlando (Florida)|Orlando]], [[Orlandói nemzetközi repülőtér]], [[Florida|Florida állam állam]], [[Amerikai Egyesült Államok|USA]] (KMCO)
|utolsó útmegszakítás =
|célállomás = [[Dallas]], [[Texas|Texas állam]], [[Amerikai Egyesült Államok|USA]] (KDAL)
|leszállás =
|halottak = 6 (4 utas, 2 személyzet)
|sérültek =
|túlélők = 0
|géptípus = [[Learjet|Bombardier Learjet 35]]
|üzemeltető = Sunjet Aviation
|társaság = magánrepülőgép
|lajstromjel = N47BA
|elnevezés =
|utasok = 4
|személyzet = 2
|pozíciós térkép = USA
|szélesség égtáj = É
|szélesség fok = 45
|szélesség perc = 26
|szélesség másodperc =
|hosszúság égtáj = Ny
|hosszúság fok = 98
|hosszúság perc = 45
|hosszúság másodperc = 31
|térképfelirat = Mina
|szöveg pozíciója = jobbra
}}
==== Történés ====
A gép helyi idő szerint 9 óra 19 perckor szállt fel [[Orlando (Florida)|Orlando]] repülőteréről, a fedélzetén két pilótával és négy utassal. (Az egyikük a golfbajnok [[Payne Stewart]] volt.) 9 óra 27-kor a légiforgalmi irányító[[Repülési_alapfogalmak#Légiforgalmi_irányítás|*]] engedélyezte a 27 ezer lábról 39 ezer láb (11,9 km) magasságra[[Nyomásmagasság|*]] emelkedést. Hat és fél perccel később az irányító hívására egyik pilóta sem felelt. A gép az engedélyezett magasságon nem állt meg, és az útiterv szerinti fordulást sem végezte el Dallas felé, hanem egyenesen repült tovább, északnyugati rányba. A pilótákkal nem sikerült többé rádiókapcsolatba lépni.
A [[Az Amerikai Egyesült Államok Légiereje|légierő]] egy [[F–16 Fighting Falcon|F–16]] vadászgépe megközelítette az elnémult Learjetet, és a pilóta azt jelentette, hogy a gép jelzőfényei égnek, a hajtóművei működnek, de a szélvédőt és az utastér összes ablakát dér fedi, és a fedélzeten semmilyen mozgás nem észlelhető. Egy órával később két másik F–16-os újra megközelítette és megszemlélte a Learjetet, 40 perccel később újabb kettő. A kapcsolatteremtési próbálkozások sikertelenek maradtak.
A fokozatosan ritkuló [[Troposzféra|levegőben]] a gép végül 48900 láb (14,9 km) magasságig emelkedett, ami 3-4 km-rel a polgári légijárművek szokásos utazómagassága felett van.
Az elemzők a jelek alapján biztosak voltak abban, hogy a Learjet légszigetelése valahogy meghibásodott, és a fedélzeten a légnyomás lecsökkenése miatt mindenki eszméletét vesztette, sőt, valószínűleg már meg is halt. Nyilvánvaló volt, hogy a gépet a [[Repülési_alapfogalmak#Robotpilóta|robotpilóta]] (FCU) tartja irányban. A szokatlan repülési körülmények miatt nem lehetett pontosan megbecsülni, hogy a gép üzemanyaga mikor fogy el. Felmerült a veszélye annak, hogy ez ez útvonalra eső valamelyik sűrűn lakott terület felett történik meg. Ezt megelőzendő az USA elnöke (ez esetben [[Bill Clinton]]) elméletileg parancsot adhat a gép lelövésére, de később a légierő szóvivője kijelentette, hogy ez a lehetőség itt fel sem merült.
A hajtóművek [[Dél-Dakota]] felett leálltak, és a gép 3 óra 54 perccel a felszállás után orral a földbe csapódott, 2,4 méter mély krátert ütve egy legelő talajába, egy Mina nevű apró település közelében.
==== Kivizsgálás ====
A vizsgálatot az amerikai ''National Traffic Safety Board'' (NTSB) végezte, a közzétételig eltelt idő 1 év 1 hónap.
A repülőgépen repülésiadat-rögzítő (FDR) nem volt, fedélzeti hangrögzítő[[Repülési_alapfogalmak#Fekete doboz|*]] (VCR) viszont igen, és sikerült is a tárolt felvételt kinyerni belőle. A felvétel a repülés utolsó 30 percét őrizte meg, és ezen egyetlen emberi szó sem volt hallható, csak a hajtómű zaja, és a repülési műszerek jelzései. A hangok megerősítették a korábbi feltevést: a gép emberi beavatkozás nélkül, az emelkedésre beállított robotpilóta irányítása alatt repült egészen a hajtómű leállásáig.
A maradványok közül előkerült egy levegő-betápláló szelep, amely zárt állásban volt. Ez azt jelenti, hogy a hajtómű irányából nem érkezett utánpótlás a szellőzőrendszeren szokásos módon távozó levegő helyére, ezért a fedélzeten utazók súlyos [[Magassági betegség|oxigénhiányos állapotba]] kerültek. Amikor a pilóták az irányítószolgálattal utoljára beszéltek, akkor a gép már 7 km magasságban járt, a pilóta beszédén mégsem volt érezhető zavartság. Ebből tudni lehet, hogy a szelep elzáródása ez után következett be. A hiba oka sajnos kideríthetetlen maradt, mert a gép teljesen szétroncsolódott.
A belső légnyomás leesése után 15-20 másodperccel észrevétlenül jelentkeznek a [[hypoxia]] első tünetei, a gondolkodás lelassul, zavarttá válik. Ha az oxigénellátás nem javul, újabb mintegy 15 másodpercen belül bekövetkezik az eszméletvesztés, néhány perc múlva pedig a halál. Mivel a hypoxiába kerülő ember már nem képes a helyzet felmérésére és a gyors intézkedésre, a repülőgépen bekövetkező nyomásvesztés esetén kritikus fontosságú az első tíz másodperc kihasználása. Ezért a nyomásvesztésre hangjelzés figyelmeztet, és a pilóták által gyorsan elérhető helyen oxigénmaszkok vannak készenlétben.
A kivizsgálók keresték annak a magyarázatát, hogy a minden bizonnyal ebben az esetben is megszólalt jelzés ellenére miért késett el mindkét pilóta a saját szellemi épségének bebiztosításával. Az üzemeltető a személyzet részére minden elképzelhető problémára kiterjedő, rövid utasításokat tartalmazó kézikönyvet, ún. [[Repülési_alapfogalmak#Ellenőrző_lista,_checklist|ellenőrző listát]] készít. A Learjet által készített vészhelyzeti[[Repülési_alapfogalmak#Kényszerhelyzet,_vészhelyzet|*]] ellenőrző lista ''Nyomásbiztosítás'' szakaszában az első oldal második fejezete így kezdődik (fordításban):
<blockquote>
'''''10.000 (±500) láb kabinmagasság'''''
1. Kabinmagasság figyelmeztető kürthangjelzés szólal meg.
''MEGJEGYZÉS: 10.000 (±500) láb kabinmagasság esetén a kiáramló szelephez vezető vezérlőnyomás elzáródik. Ez deaktiválja az automatikus módot, és megszünteti a kabinmagasság további emelkedését, ha a hiba az automatikus vezérlőrendszerben van.''
2. Ha a nyomásbiztosítás nem tartható fenn, hajtsa végre a VÉSZHELYZETI SÜLLYEDÉSt az alábbiak szerint:
{|
|a. Oxigénmaszkok ||FELVÉVE
|-
| || ÁLLÍTSA 100% OXIGÉNRE
|}
</blockquote>
és így tovább.
A kivizsgálók megállapítása szerint ha a pilóták betartották az előírást, és a nyomásvesztésre figyelmeztető jelzés megjelenésekor a vészhelyzeti ellenőrző lista vonatkozó fejezetének végrehajtásához fogtak, akkor valószínűleg súlyosan dekoncentrálttá váltak, mire az oxigénmaszkról szóló sorig eljutottak.
==== Következmények ====
Az NTSB 11 új biztonsági ajánlást bocsátott ki az FAA részére. Ezekben szükségesnek tartotta a pilóták kiképzését arra, hogy nyomáscsökkenés esetén mindenekelőtt a saját oxigénellátásukról gondoskodjanak. Javasolta repülőorvosi szakértők bevonását a hypoxia felismerését és késleltetését célzó tréningekbe. Javasolta az oxigénmaszk felvételére vonatkozó tétel törlését a vészhelyzeti ellenőrző listákról, hangsúlyozva ezzel, hogy a maszk felvétele automatikusan előzzön meg minden más előírt tennivalót. Végül javaslatokat tett az ellenőrző listák időkénti újratervezésére, és a nyomáscsökkenés esetén működésbe lépő automatikus berendezések továbbfejlesztésére.
==== Források ====
* [https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19991025-1 Aviation Safety Network]
* [https://reports.aviation-safety.net/1999/19991025-1_LJ35_N47BA.pdf ''NTSB Aviation Accident Final Report'']
* [https://www.imdb.com/title/tt5553844/?ref_=ttep_ep1 ''Légikatasztrófák'', 16. évad, "Deadly Silence"]
==== Lásd még ====
* [[:en:1999 South Dakota Learjet crash]]
* [[:en:Helios Airways Flight 522]] (2005)
{{-}}
834 ⟶ 934 sor:
{{-}}
----
=== Baskirszkije Avialinyii 2937, Tupoljev – DHL Aviation 611, Boeing (2002) ===
962 ⟶ 1 063 sor:
* [[:en:US Airways Flight 1549]]
{{-}}
----
1 034 ⟶ 1 136 sor:
* [http://www.fastcodesign.com/1669720/how-lousy-cockpit-design-crashed-an-airbus-killing-228-people How Lousy Cockpit Design Crashed An Airbus, Killing 228 People]
* [http://www.pprune.org/rumours-news/496702-airbus-takes-pilots-back-basics-a350.html Airbus takes pilots back to basics with the A350]
{{-}}
----
=== Sukhoi <!-- ►► NE JAVÍTSD ◄◄ a géptípust még az orosz szövegek is az angolos átirattal jelölik, hasonlóan a márkanevekhez --> Superjet 100 RRJ-95B (2012) ===
{{Légikatasztrófa2 infobox
|név = Sukhoi Superjet 100<br/>(Sukhoi RRJ-95B) <!-- ne javítsd, a géptípust még az orosz szövegek is az angolos átirattal jelölik, hasonlóan a márkanevekhez -->
|kép = Sukhoi SuperJet 100 at MAKS-2011 airshow.jpg
|képaláírás =
|dátum = 2012. május 9., 14 óra
|jelleg = hegynek ütközött
|ok = a pilóták és az irányító figyelmetlensége
|helyszín = Gunung Salak [[Indonézia]]
|indulási állomás = [[Jakarta]], [[Halim Perdanakusuma nemzetközi repülőtér]], [[Indonézia]] (WIHH)
|utolsó útmegszakítás =
|célállomás = ugyanaz
|leszállás =
|halottak = 45 (41 utas, 4 személyzet)
|sérültek =
|túlélők = 0
|géptípus = [[Szuhoj Superjet 100|Sukhoi Superjet 100-95B]] <!-- ne javítsd, a géptípust még az orosz szövegek is az angolos átirattal jelölik, hasonlóan a márkanevekhez -->
|üzemeltető = [[Szuhoj (vállalat)|Szuhoj Vállalat]]
|társaság =
|lajstromjel = 97004
|elnevezés = RA 36801
|utasok = 41
|személyzet = 4
|pozíciós térkép = Indonézia
|szélesség égtáj = D
|szélesség fok = 6
|szélesség perc = 42
|szélesség másodperc = 45
|hosszúság égtáj = K
|hosszúság fok = 106
|hosszúság perc = 44
|hosszúság másodperc = 5
|térképfelirat = Gunung Salak
|szöveg pozíciója = jobbra
}}
==== Történés ====
A gép az orosz gyártó, a ''Гражданские самолеты Сухого'' ([[Szuhoj_(vállalat)|Szuhoj Polgári Repülőgépek vállalat]]) megbízásából, egy kelet-ázsiai promóciós körút részeként egy 30 perc hosszúra tervezett bemutató repülést végzett az indonéziai [[Jakarta]] körzetében, a fedélzeten helyi légitársaságok kereskedelmi képviselőivel. A terv szerint Jakarta [[Halim Perdanakusuma nemzetközi repülőtér|Halim Perdanakusuma repülőterétől]] dél felé mintegy 20 mérföldet[[Repülési_alapfogalmak#Mértékegységek|*]] tesznek meg 10 ezer láb[[Repülési_alapfogalmak#Mértékegységek|*]] (3 km) magasságban, műszeres navigációval (IFR)[[Repülési_alapfogalmak#Műszeres_navigáció|*]], majd visszatérnek a kiindulási repülőtérre.
A felszállás helyi idő szerint 14 óra 20 perckor történt a 06-os futópályáról, a gép jobb fordulóval elérte a repülőtéren levő HLM (Halim) VOR-jeladó[[Repülési_alapfogalmak#VOR,_VORTAC,_CDI|*]] 200-as radiálját, majd 10 ezer lábon 200 fokos[[Repülési_alapfogalmak#Helyzetmeghatározás|*]] (dél-délkeleti) irányban haladt. 14:26-kor az első tiszt[[Repülési_alapfogalmak#Pilóták|*]] engedélyt kért a jakartai [[Közelkörzet|közelkörzeti irányítótól]] süllyedésre 6 ezer láb (1800 m) magasságig. Két perccel később engedélyt kért egy teljes jobb kör végrehajtására is. Az irányító az engedélyeket megadta. A gép a teljes kör után dél felé folytatta az útját, majd 14 óra 33 perckor a [[Gunung Salak]] (Ezüst-hegy) meredek hegykúpjának ütközött. A repülőgépen mindenki életét vesztette.
2002 és 2012 között a Gunung Salak összesen hét repülőbaleset helyszíne volt; egy indonéziai újság 2012-ben a hegyet "repülőgép-temető"-nek nevezte.<ref>[https://www.thejakartapost.com/news/2012/05/14/cutting-through-mountain-mist.html Cutting through the Mountain of Mist] (The Jakarta Post, 2012. május 4.)</ref>
==== Kivizsgálás ====
[[Fájl:Sukhoi RRJ-95B crash.gif|bélyegkép|262px]]
A vizsgálatot az indonéziai ''Komite Nasional Keselamatan Transportasi'' (KNKT, angolul NTSC) végezte, az Oroszországi Föderáció Ipari és Kereskedelmi Minisztériuma által delegált szakértőcsoport segítségével. A közzétételig eltelt idő 7 hónap.
A repülőgép fekete dobozából[[Repülési_alapfogalmak#Fekete_doboz|*]] minden rögzített adatot és hangfelvételt sikerült kinyerni.
A hangfelvételből kiderült, hogy a pilótafülkében a (nagy repülési tapasztalattal rendelkező) kapitányon, az első tiszten és a navigátoron kívül egy lehetséges üzleti partner képviselője is tartózkodott, mint vendég. A pilóták a felszállási előkészületektől kezdve a baleset bekövetkeztéig sokat beszélgettek vele, ami szabálytalan. Mind a tervezett 10 ezer láb helyett 6 ezer lábra ereszkedés, mind a jobb kör ötletszerű manőver volt, a gép navigációs képességeinek és irányíthatóságának bemutatására. A gép aznap egy hasonló bemutató utat már megtett, azon ilyen manőverek nem szerepeltek.
A gépet a kapitány vezette, a másik pilóta a rádiózást végezte. A navigátornak ezen az úton nem volt feladata, viszont a reggeli reptéri eligazításon, az útvonal egyeztetésén csak ő vett részt. Az ekkor használt nagy léptékű útvonaltérképen[[Repülési_alapfogalmak#Fix,_jelentőpont,_navigációs_pont|*]] a Jakartától délre levő magas hegyek csak minimális jelentőségű információként vannak jelölve. A biztonságos repülésről az a szabály gondoskodik, hogy a térképen meg van adva a szektoronkénti legkisebb biztonságos magasság[[Repülési_alapfogalmak#Minimális_biztonságos_magasság|*]] (MSA), amelyet tartva a felszíni akadályok akkor is elkerülhetők, ha azok nem látszanak. Az MSA értékei a [[Soekarno–Hatta nemzetközi repülőtér|Soekarno-Hatta repülőtér]] 30 mérföldes körzetében 3100 láb, attól délre pedig 10900 láb.
A jobb kör megtételét a kapitány az [[Repülési_alapfogalmak#Robotpilóta|FCU robotpilótára]] bízta, amelyen csak az elérni kívánt irányszöget kell beállítani. Mivel teljes kör volt a terv, a kapitány, a vendégnek szóló magyarázat közben több szakaszban állította be az irányt. Amikor az irányszögválasztó 174 fokon állt, a vendég egy kérdést tett fel, ami elterelte a pilóták figyelmét a navigációról, és a robotpilótát ezen az irányszögön felejtették. A gép ennek következtében lépett ki a fordulóból déli irányba.
A kapitány figyelmét annyra lekötötte a vendéggel való beszélgetés, hogy az első tiszt javaslatát a visszatérési irányról csak harmadszorra hallotta meg. Nyilvánvalóan nem voltak tisztában azzal, hogy ezen a területen 7-10 ezer láb (2-3 km) magas hegyek vannak. A Gunung Salakot ekkortájt egy sötét felhő takarta.
A gép a radarra alapuló földközelségjelző rendszeren (GPWS) kívül a nagyon fejlett, számítógépes adatbázist használó akadályelőrejelző rendszerrel (TAWS) is fel volt szerelve. A kör után dél felé haladó útszakaszon a TAWS váratlanul figyelmeztető jelzéseket adott le, mivel a rendszer számításai szerint a gép egy magas hegy felé haladt. A pilóták nem értették a jelzés okát, ez a kapitányt a vendég előtt zavarba hozta, és az adatbázis hibájára gyanakodott, emiatt a TAWS-t ''kikapcsolta''. A később megszólaló egyéb riasztások értékelésére már nem jutott elég idő. A kivizsgálók megállapítása szerint az első jelzés megszólalása után 24 másodperc állt volna rendelkezésre az ütközést elkerülő megfelelő manőverhez. Ez elmaradt, és a gép a majdnem függőleges hegyoldalnak ütközött. Azt, hogy a pilóták mennyire nem ismerték fel a manőver sürgősségét, jelzi, hogy az irányváltoztatáshoz az utolsó másodpercekig csak a robotpilóta irányszögállítóját használták a kormány helyett.
A vizsgálat kiterjedt a légiforgalmi irányítók tevékenységére is. Kiderült, hogy voltak félreértések már az útvonal kijelölésekor is, de ezek nem voltak végzetes hatásúak. A jakartai irányítótorony[[Repülési_alapfogalmak#Légiforgalmi_irányítás|*]] (TWR) szolgálattevője előírásosan egyeztette a tervezett kirepülés adatait a közelkörzeti irányítással[[Repülési_alapfogalmak#Légiforgalmi_irányítás|*]] (APP), majd két perccel a felszállás után átadta az irányítást a közelkörzetnek. Az irányítók számítógépes rendszeren át adják tovább egymásnak a repülőgépek fontos adatait. Az adatelőkészítő a géptípus jelöléséhez használt listán nem találta a Szuhoj RRJ-95B típusát, ezért a gép adataiban a [[Szu–30|Szuhoj Szu–30]] jelzést rögzítette. A Szu–30 egy vadászbombázó, az indonéziai légierőben is használtak ilyen típust.
A közelkörzeti irányító a gép átvételének idején 14 repülőgépet tartott ellenőrzés alatt, ami szinte folyamatos elfoglaltságot eredményezett. A részlegnél az előírás szerint ügyeletben kell lennie egy adatelőkészítőnek, egy irányítónak, egy asszisztensének és egy felügyelőnek. A baleset idején asszisztens és felügyelő nem volt szolgálatban.
Jakartától délre mintegy 20 mérföld távolságban fekszik [[Bogor]] városa, amely felett egy gyakorló légtér húzódik, a felszíntől 6000 láb (1800 m) magasságig. Az első bemutató út efölött haladt el, és a második úton is efelé tartott a gép. A pilóták a gyakorló légtérről nem tudtak, az útvonaltérképeken ezt nem jelölik, a korábban elmondottak értelmében erre nincs szükség. A közelkörzeti irányító látta a gép Szu–30 jelölését, így a 6000 lábra ereszkedést abban a hitben nyugtázta, hogy egy harci gép a gyakorló légtérbe tart. A jakartai irányítószolgálatnál üzemelő, a túl alacsonyan haladó gépekre figyelmeztető berendezés (MSAW) hatóköre nem terjedt ki a déli hegycsúcsok területére. A munkával leterhelt irányító később, a dél felé továbbhaladó gépről úgy vélte, hogy a légierő vadászbombázója bizonyára felszínközeli gyakorló repülési feladatot hajt végre, a saját navigációs eszközeivel, ezért az külön felügyeletet nem igényel. Csak a radarjel eltűnésekor tudta meg az irányítótoronytól, hogy az egy utasszállító géphez tartozott.
==== Következmények ====
A KNKT összesen 19 biztonsági ajánlást bocsátott ki az érintettek részére, többek között az IFR[[Repülési_alapfogalmak#Műszeres_navigáció|*]] repülések alatt a minimális biztonságos magasságok betartásáról és a repülés előtti eligazítások pontosságának javításáról.
==== Források ====
* [https://reports.aviation-safety.net/2012/20120509-0_SU95_97004.pdf ''NTSC Aircraft Accident Investigation report''] (PDF fájl)
* [https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20120509-0 Aviation Safety Network]
* [https://www.imdb.com/title/tt8146814/?ref_=ttep_ep5 ''Légikatasztrófák'', 18. évad, "Deadly Display"]
* [https://www.skybrary.aero/index.php/SU95,_manoeuvring_near_Jakarta_Indonesia,_2012 SKYbrary.aero]
==== Lásd még ====
* [[:ru:Катастрофа_SSJ_100_на_Салаке]]
* [[:en:2012 Mount Salak Sukhoi Superjet crash]]
{{-}}
----
== Jegyzetek ==
| |||