MUNKAVÁLTOZAT

Air Asia 8501 (2014) Airbus szerkesztés

Air Asia 8501
 
Adatok
Dátum2012. május 9., 6 óra
HelyszínJáva-tenger, Indonézia
Jellega tengerbe zuhant
Okműszerhiba, pilótahiba és tervezsi hiba
Indulási állomásSurabaya, Juanda nemzetközi repülőtér, Indonézia (WARR)
CélállomásSingapore, Szingapúr-Changi repülőtér, Indonézia (WSSS)
Halottak162   (157 utas, 7 személyzet)
Túlélők0
Repülőgép
RepülőgépAirbus A320-216
ÜzemeltetőAir Asia
LajstromjelPK-AXC
Utas157
Személyzet7
Térkép
 
 
 
Pozíció Indonézia térképén
  d. sz. 3° 37′ 23″, k. h. 109° 43′ 16″

Történés szerkesztés

A gép az orosz gyártó, a Гражданские самолеты Сухого (Szuhoj Polgári Repülőgépek vállalat) megbízásából, egy kelet-ázsiai promóciós körút részeként egy 30 perc hosszúra tervezett bemutató repülést végzett az indonéziai Jakarta körzetében, a fedélzeten helyi légitársaságok kereskedelmi képviselőivel. A terv szerint Jakarta Halim Perdanakusuma repülőterétől dél felé mintegy 20 mérföldet* tesznek meg 10 ezer láb* (3 km) magasságban, műszeres navigációval (IFR)*, majd visszatérnek a kiindulási repülőtérre.

A felszállás helyi idő szerint 14 óra 20 perckor történt a 06-os futópályáról, a gép jobb fordulóval elérte a repülőtéren levő HLM (Halim) VOR-jeladó* 200-as radiálját, majd 10 ezer lábon 200 fokos* (dél-délkeleti) irányban haladt. 14:26-kor az első tiszt* engedélyt kért a jakartai közelkörzeti irányítótól süllyedésre 6 ezer láb (1800 m) magasságig. Két perccel később engedélyt kért egy teljes jobb kör végrehajtására is. Az irányító az engedélyeket megadta. A gép a teljes kör után dél felé folytatta az útját, majd 14 óra 33 perckor a Gunung Salak (Ezüst-hegy) meredek hegykúpjának ütközött. A repülőgépen mindenki életét vesztette.

2002 és 2012 között a Gunung Salak összesen hét repülőbaleset helyszíne volt; egy indonéziai újság a hegyet "repülőgép-temető"-nek nevezte.[1]

Kivizsgálás szerkesztés

A vizsgálatot az indonéziai Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT, angolul NTSC) végezte, az Oroszországi Föderáció Ipari és Kereskedelmi Minisztériuma által delegált szakértőcsoport segítségével. A közzétételig eltelt idő 7 hónap.

A repülőgép fekete dobozából* minden rögzített adatot és hangfelvételt sikerült kinyerni.

A hangfelvételből kiderült, hogy a pilótafülkében a (nagy repülési tapasztalattal rendelkező) kapitányon, az első tiszten és a navigátoron kívül egy lehetséges üzleti partner képviselője is tartózkodott, mint vendég. A pilóták a felszállási előkészületektől kezdve a baleset bekövetkeztéig sokat beszélgettek vele, ami szabálytalan. Mind a tervezett 10 ezer láb helyett 6 ezer lábra ereszkedés, mind a jobb kör ötletszerű manőver volt, a gép navigációs képességeinek és irányíthatóságának bemutatására. A gép aznap egy hasonló bemutató utat már megtett, azon ilyen manőverek nem szerepeltek.

A gépet a kapitány vezette, a másik pilóta a rádiózást végezte. A navigátornak ezen az úton nem volt feladata, viszont a reggeli reptéri eligazításon, az útvonal egyeztetésén csak ő vett részt. Az ekkor használt nagy léptékű útvonaltérképen* a Jakartától délre levő magas hegyek csak minimális jelentőségű információként vannak jelölve. A biztonságos repülésről az a szabály gondoskodik, hogy a térképen meg van adva a szektoronkénti legkisebb biztonságos magasság* (MSA), amelyet tartva a felszíni akadályok akkor is elkerülhetők, ha azok nem látszanak. Az MSA értékei a Halim jeladótól délre 25 mérföld távolságig 6900 láb, attól kifelé pedig 13200 láb, illetve 9900 láb, ha a gépnek a közelkörzeti irányító írja elő az útvonalat.

A jobb kör megtételét a kapitány az FCU robotpilótára bízta, amelyen csak az elérni kívánt irányszöget kell beállítani. Mivel teljes kör volt a terv, a kapitány, a vendégnek szóló magyarázat közben több szakaszban állította be az irányt. Amikor az irányszögválasztó 174 fokon állt, a vendég egy kérdést tett fel, ami elterelte a pilóták figyelmét a navigációról, és a robotpilótát ezen az irányszögön felejtették. A gép ennek következtében lépett ki a fordulóból déli irányba.

A kapitány figyelmét annyra lekötötte a vendéggel való beszélgetés, hogy az első tiszt javaslatát a visszatérési irányról csak harmadszorra hallotta meg. Nyilvánvalóan nem voltak tisztában azzal, hogy ezen a területen 7-10 ezer láb (2-3 km) magas hegyek vannak. A Gunung Salakot ekkortájt egy sötét felhő takarta.

A gép a radarra alapuló földközelségjelző rendszeren (GPWS) kívül a nagyon fejlett, számítógépes adatbázist használó akadályelőrejelző rendszerrel (TAWS) is fel volt szerelve. A kör után dél felé haladó útszakaszon a TAWS váratlanul figyelmeztető jelzéseket adott le, mivel a rendszer számításai szerint a gép egy magas hegy felé haladt. A pilóták nem értették a jelzés okát, ez a kapitányt a vendég előtt zavarba hozta, és az adatbázis hibájára gyanakodott, emiatt a TAWS-t kikapcsolta. A később megszólaló egyéb riasztások értékelésére már nem jutott elég idő. A kivizsgálók megállapítása szerint az első jelzés megszólalása után 24 másodperc állt volna rendelkezésre az ütközést elkerülő megfelelő manőverhez. Ez elmaradt, és a gép a majdnem függőleges hegyoldalnak ütközött.

A vizsgálat kiterjedt a légiforgalmi irányítók tevékenységére is. Kiderült, hogy voltak félreértések már az útvonal kijelölésekor is, de ezek nem voltak végzetes hatásúak. A jakartai irányítótorony* (TWR) szolgálattevője előírásosan egyeztette a tervezett kirepülés adatait a közelkörzeti irányítással* (APP), majd két perccel a felszállás után átadta az irányítást a közelkörzetnek. Az irányítók számítógépes rendszeren át adják tovább egymásnak a repülőgépek fontos adatait. Az adatelőkészítő a géptípus jelöléséhez használt listán nem találta a Szuhoj RRJ-95B típusát, ezért a gép adataiban a Szuhoj Szu–30 jelzést rögzítette. A Szu–30 egy vadászbombázó, az indonéziai légierőben is használtak ilyen típust.

A közelkörzeti irányító a gép átvételének idején 14 repülőgépet tartott ellenőrzés alatt, ami szinte folyamatos elfoglaltságot eredményezett. A részlegnél az előírás szerint ügyeletben kell lennie egy adatelőkészítőnek, egy irányítónak, egy asszisztensének és egy felügyelőnek. A baleset idején asszisztens és felügyelő nem volt szolgálatban.

Jakartától délre mintegy 20 mérföld távolságban fekszik Bogor városa, amely felett egy gyakorló légtér húzódik, a felszíntől 6000 láb (1800 m) magasságig. Az első bemutató út efölött haladt el, és a második úton is efelé tartott a gép. A pilóták a gyakorló légtérről nem tudtak, az útvonaltérképeken ezt nem jelölik, a korábban elmondottak értelmében erre nincs szükség. A közelkörzeti irányító látta a gép Szu–30 jelölését, így a 6000 lábra ereszkedést abban a hitben nyugtázta, hogy egy harci gép a gyakorló légtérbe tart. A jakartai irányítószolgálatnál üzemelő, a veszélyes talajközelségre figyelmeztető berendezés (MSAW) hatóköre nem terjedt ki a déli hegycsúcsok területére. A munkával leterhelt irányító később úgy vélte, hogy a légierő gépe bizonyára felszínközeli repülési feladatot hajt végre, a saját navigációs eszközeivel, ezért az külön felügyeletet nem igényel. Csak a radarjel eltűnésekor tudta meg az irányítótoronytól, hogy az egy utasszállító géphez tartozott.

Következmények szerkesztés

Az NTSB 11 új biztonsági ajánlást bocsátott ki az FAA részére. Ezekben




crash HLM 52.23 km 28.2 nm.

http://www.instesre.org/howto/distance.htm

https://keisan.casio.com/exec/system/1224587128

Források szerkesztés

Lásd még szerkesztés




  1. Cutting through the Mountain of Mist (The Jakarta Post, 2012. május 4.)