MUNKAVÁLTOZAT

N47BA (1999) Learjet 35 magánrepülőgép

szerkesztés
N47BA magánrepülőgép, Learjet 35 típus
 
Adatok
Dátum1999. október 25., 12 óra
HelyszínMina közelében, Dél-Dakota állam, USA
Jellegkifogyott üzemanyag miatt lezuhant
Oka személyzet eszméletvesztése
Indulási állomásOrlando, Orlandói nemzetközi repülőtér, Florida állam állam, USA (KMCO)
CélállomásDallas, Texas állam, USA (KDAL)
Halottak6   (4 utas, 2 személyzet)
Túlélők0
Repülőgép
RepülőgépBombardier Learjet 35
Légitársaságmagánrepülőgép
ÜzemeltetőSunjet Aviation
LajstromjelN47BA
Utas4
Személyzet2
Térkép
 
 
Mina
Pozíció az Egyesült Államok térképén
  é. sz. 45° 26′, ny. h. 98° 45′

Történés

szerkesztés

A gép helyi idő szerint 9 óra 19 perckor szállt fel Orlando repülőteréről, a fedélzetén két pilótával és négy utassal. (Az egyikük a golfbajnok Payne Stewart volt.) 9 óra 27-kor a légiforgalmi irányító* engedélyezte a 27 ezer lábról 39 ezer láb (11,9 km) magasságra* emelkedést. Hat és fél perccel később az irányító hívására egyik pilóta sem felelt. A gép az engedélyezett magasságon nem állt meg, és az útiterv szerinti fordulást sem végezte el Dallas felé, hanem egyenesen repült tovább, északnyugati rányba. A pilótákkal nem sikerült többé rádiókapcsolatba lépni.

A légierő egy F–16 vadászgépe megközelítette az elnémult Learjetet, és a pilóta azt jelentette, hogy a gép jelzőfényei égnek, a hajtóművei működnek, de a szélvédőt és az utastér összes ablakát dér fedi, és a fedélzeten semmilyen mozgás nem észlelhető. Egy órával később két másik F–16-os újra megközelítette és megszemlélte a Learjetet, 40 perccel később újabb kettő. A kapcsolatteremtési próbálkozások sikertelenek maradtak.

A fokozatosan ritkuló levegőben a gép végül 48900 láb (14,9 km) magasságig emelkedett, ami 3-4 km-rel a polgári légijárművek szokásos utazómagassága felett van.

Az elemzők a jelek alapján biztosak voltak abban, hogy a Learjet légszigetelése valahogy meghibásodott, és a fedélzeten a légnyomás lecsökkenése miatt mindenki eszméletét vesztette, sőt, valószínűleg már meg is halt. Nyilvánvaló volt, hogy a gépet a robotpilóta (FCU) tartja irányban. A szokatlan repülési körülmények miatt nem lehetett pontosan megbecsülni, hogy a gép üzemanyaga mikor fogy el. Felmerült a veszélye annak, hogy ez ez útvonalra eső valamelyik sűrűn lakott terület felett történik meg. Ezt megelőzendő az USA elnöke (ez esetben Bill Clinton) elméletileg parancsot adhat a gép lelövésére, de később a légierő szóvivője kijelentette, hogy ez a lehetőség itt fel sem merült.

A hajtóművek Dél-Dakota felett leálltak, és a gép 3 óra 54 perccel a felszállás után orral a földbe csapódott, 2,4 méter mély krátert ütve egy legelő talajába, egy Mina nevű apró település közelében.

Kivizsgálás

szerkesztés

A vizsgálatot az amerikai National Traffic Safety Board (NTSB) végezte, a közzétételig eltelt idő 1 év 1 hónap.

A repülőgépen repülésiadat-rögzítő (FDR) nem volt, fedélzeti hangrögzítő* (VCR) viszont igen, és sikerült is a tárolt felvételt kinyerni belőle. A felvétel a repülés utolsó 30 percét őrizte meg, és ezen egyetlen emberi szó sem volt hallható, csak a hajtómű zaja, és a repülési műszerek jelzései. A hangok megerősítették a korábbi feltevést: a gép emberi beavatkozás nélkül, az emelkedésre beállított robotpilóta irányítása alatt repült egészen a hajtómű leállásáig.

A maradványok közül előkerült egy levegő-betápláló szelep, amely zárt állásban volt. Ez azt jelenti, hogy a hajtómű irányából nem érkezett utánpótlás a szellőzőrendszeren szokásos módon távozó levegő helyére, ezért a fedélzeten utazók súlyos oxigénhiányos állapotba kerültek. Amikor a pilóták az irányítószolgálattal utoljára beszéltek, akkor a gép már 7 km magasságban járt, a pilóta beszédén mégsem volt érezhető zavartság. Ebből tudni lehet, hogy a szelep elzáródása ez után következett be. A hiba oka sajnos kideríthetetlen maradt, mert a gép teljesen szétroncsolódott.

A belső légnyomás leesése után 15-20 másodperccel észrevétlenül jelentkeznek a hypoxia első tünetei, a gondolkodás lelassul, zavarttá válik. Ha az oxigénellátás nem javul, újabb mintegy 15 másodpercen belül bekövetkezik az eszméletvesztés, néhány perc múlva pedig a halál. Mivel a hypoxiába kerülő ember már nem képes a helyzet felmérésére és a gyors intézkedésre, a repülőgépen bekövetkező nyomásvesztés esetén kritikus fontosságú az első tíz másodperc kihasználása. Ezért a nyomásvesztésre hangjelzés figyelmeztet, és a pilóták által gyorsan elérhető helyen oxigénmaszkok vannak készenlétben.

A kivizsgálók keresték annak a magyarázatát, hogy a minden bizonnyal ebben az esetben is megszólalt jelzés ellenére miért késett el mindkét pilóta a saját szellemi épségének bebiztosításával. Az üzemeltető a személyzet részére minden elképzelhető problémára kiterjedő, rövid utasításokat tartalmazó kézikönyvet, ún. ellenőrző listát készít. A Learjet által készített vészhelyzeti* ellenőrző lista Nyomásbiztosítás szakaszában az első oldal második fejezete így kezdődik (fordításban):

10.000 (±500) láb kabinmagasság

1. Kabinmagasság figyelmeztető kürthangjelzés szólal meg.

MEGJEGYZÉS: 10.000 (±500) láb kabinmagasság esetén a kiáramló szelephez vezető vezérlőnyomás elzáródik. Ez deaktiválja az automatikus módot, és megszünteti a kabinmagasság további emelkedését, ha a hiba az automatikus vezérlőrendszerben van.

2. Ha a nyomásbiztosítás nem tartható fenn, hajtsa végre a VÉSZHELYZETI SÜLLYEDÉSt az alábbiak szerint:

a. Oxigénmaszkok     FELVÉVE
  ÁLLÍTSA 100% OXIGÉNRE

és így tovább.

A kivizsgálók megállapítása szerint ha a pilóták betartották az előírást, és a nyomásvesztésre figyelmeztető jelzés megjelenésekor a vészhelyzeti ellenőrző lista vonatkozó fejezetének végrehajtásához fogtak, akkor valószínűleg súlyosan dekoncentrálttá váltak, mire az oxigénmaszkról szóló sorig eljutottak.

Következmények

szerkesztés

Az NTSB 11 új biztonsági ajánlást bocsátott ki az FAA részére. Ezekben szükségesnek tartotta a pilóták kiképzését arra, hogy nyomáscsökkenés esetén mindenekelőtt a saját oxigénellátásukról gondoskodjanak. Javasolta repülőorvosi szakértők bevonását a hypoxia felismerését és késleltetését célzó tréningekbe. Javasolta az oxigénmaszk felvételére vonatkozó tétel törlését a vészhelyzeti ellenőrző listákról, hangsúlyozva ezzel, hogy a maszk felvétele automatikusan előzzön meg minden más előírt tennivalót. Végül javaslatokat tett az ellenőrző listák időkénti újratervezésére, és a nyomáscsökkenés esetén működésbe lépő automatikus berendezések továbbfejlesztésére.

Lásd még

szerkesztés