Szerkesztő:Orion 8/légi2

MUNKAVÁLTOZAT

Sukhoi Superjet 100 RRJ-95B (2012)

Sukhoi Superjet 100 (Sukhoi RRJ-95B)
Adatok
Dátum	2012. május 9., 14 óra
Helyszín	Gunung Salak Indonézia
Jelleg	hegynek ütközött
Ok	a pilóták és az irányító figyelmetlensége
Indulási állomás	Jakarta, Halim Perdanakusuma nemzetközi repülőtér, Indonézia (WIHH)
Célállomás	ugyanaz
Halottak	45   (41 utas, 4 személyzet)
Túlélők	0
Repülőgép
Repülőgép	Sukhoi Superjet 100-95B
Üzemeltető	Szuhoj Vállalat
Lajstromjel	97004
Elnevezés	RA 36801
Utas	41
Személyzet	4
Térkép
Gunung Salak Pozíció Indonézia térképén
d. sz. 6° 42′ 45″, k. h. 106° 44′ 05″-6.7125, 106.73472222222

Történés

A gép az orosz gyártó, a Гражданские самолеты Сухого (Szuhoj Polgári Repülőgépek vállalat) megbízásából, egy kelet-ázsiai promóciós körút részeként egy 30 perc hosszúra tervezett bemutató repülést végzett az indonéziai Jakarta körzetében, a fedélzeten helyi légitársaságok kereskedelmi képviselőivel. A terv szerint Jakarta Halim Perdanakusuma repülőterétől dél felé mintegy 20 mérföldet* tesznek meg 10 ezer láb* (3 km) magasságban, műszeres navigációval (IFR)*, majd visszatérnek a kiindulási repülőtérre.

A felszállás helyi idő szerint 14 óra 20 perckor történt a 06-os futópályáról, a gép jobb fordulóval elérte a repülőtéren levő HLM (Halim) VOR-jeladó* 200-as radiálját, majd 10 ezer lábon 200 fokos* (dél-délkeleti) irányban haladt. 14:26-kor az első tiszt* engedélyt kért a jakartai közelkörzeti irányítótól süllyedésre 6 ezer láb (1800 m) magasságig. Két perccel később engedélyt kért egy teljes jobb kör végrehajtására is. Az irányító az engedélyeket megadta. A gép a teljes kör után dél felé folytatta az útját, majd 14 óra 33 perckor a Gunung Salak (Ezüst-hegy) meredek hegykúpjának ütközött. A repülőgépen mindenki életét vesztette.

2002 és 2012 között a Gunung Salak összesen hét repülőbaleset helyszíne volt; egy indonéziai újság 2012-ben a hegyet "repülőgép-temető"-nek nevezte.

Kivizsgálás

A vizsgálatot az indonéziai Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT, angolul NTSC) végezte, az Oroszországi Föderáció Ipari és Kereskedelmi Minisztériuma által delegált szakértőcsoport segítségével. A közzétételig eltelt idő 7 hónap.

A repülőgép fekete dobozából* minden rögzített adatot és hangfelvételt sikerült kinyerni.

A hangfelvételből kiderült, hogy a pilótafülkében a (nagy repülési tapasztalattal rendelkező) kapitányon, az első tiszten és a navigátoron kívül egy lehetséges üzleti partner képviselője is tartózkodott, mint vendég. A pilóták a felszállási előkészületektől kezdve a baleset bekövetkeztéig sokat beszélgettek vele, ami szabálytalan. Mind a tervezett 10 ezer láb helyett 6 ezer lábra ereszkedés, mind a jobb kör ötletszerű manőver volt, a gép navigációs képességeinek és irányíthatóságának bemutatására. A gép aznap egy hasonló bemutató utat már megtett, azon ilyen manőverek nem szerepeltek.

A gépet a kapitány vezette, a másik pilóta a rádiózást végezte. A navigátornak ezen az úton nem volt feladata, viszont a reggeli reptéri eligazításon, az útvonal egyeztetésén csak ő vett részt. Az ekkor használt nagy léptékű útvonaltérképen* a Jakartától délre levő magas hegyek csak minimális jelentőségű információként vannak jelölve. A biztonságos repülésről az a szabály gondoskodik, hogy a térképen meg van adva a szektoronkénti legkisebb biztonságos magasság* (MSA), amelyet tartva a felszíni akadályok akkor is elkerülhetők, ha azok nem látszanak. Az MSA értékei a Soekarno-Hatta repülőtér 30 mérföldes körzetében 3100 láb, attól délre pedig 10900 láb.

A jobb kör megtételét a kapitány az FCU robotpilótára bízta, amelyen csak az elérni kívánt irányszöget kell beállítani. Mivel teljes kör volt a terv, a kapitány, a vendégnek szóló magyarázat közben több szakaszban állította be az irányt. Amikor az irányszögválasztó 174 fokon állt, a vendég egy kérdést tett fel, ami elterelte a pilóták figyelmét a navigációról, és a robotpilótát ezen az irányszögön felejtették. A gép ennek következtében lépett ki a fordulóból déli irányba.

A kapitány figyelmét annyra lekötötte a vendéggel való beszélgetés, hogy az első tiszt javaslatát a visszatérési irányról csak harmadszorra hallotta meg. Nyilvánvalóan nem voltak tisztában azzal, hogy ezen a területen 7-10 ezer láb (2-3 km) magas hegyek vannak. A Gunung Salakot ekkortájt egy sötét felhő takarta.

A gép a radarra alapuló földközelségjelző rendszeren (GPWS) kívül a nagyon fejlett, számítógépes adatbázist használó akadályelőrejelző rendszerrel (TAWS) is fel volt szerelve. A kör után dél felé haladó útszakaszon a TAWS váratlanul figyelmeztető jelzéseket adott le, mivel a rendszer számításai szerint a gép egy magas hegy felé haladt. A pilóták nem értették a jelzés okát, ez a kapitányt a vendég előtt zavarba hozta, és az adatbázis hibájára gyanakodott, emiatt a TAWS-t kikapcsolta. A később megszólaló egyéb riasztások értékelésére már nem jutott elég idő. A kivizsgálók megállapítása szerint az első jelzés megszólalása után 24 másodperc állt volna rendelkezésre az ütközést elkerülő megfelelő manőverhez. Ez elmaradt, és a gép a majdnem függőleges hegyoldalnak ütközött. Azt, hogy a pilóták mennyire nem ismerték fel a manőver sürgősségét, jelzi, hogy az irányváltoztatáshoz az utolsó másodpercekig csak a robotpilóta irányszögállítóját használták a kormány helyett.

A vizsgálat kiterjedt a légiforgalmi irányítók tevékenységére is. Kiderült, hogy voltak félreértések már az útvonal kijelölésekor is, de ezek nem voltak végzetes hatásúak. A jakartai irányítótorony* (TWR) szolgálattevője előírásosan egyeztette a tervezett kirepülés adatait a közelkörzeti irányítással* (APP), majd két perccel a felszállás után átadta az irányítást a közelkörzetnek. Az irányítók számítógépes rendszeren át adják tovább egymásnak a repülőgépek fontos adatait. Az adatelőkészítő a géptípus jelöléséhez használt listán nem találta a Szuhoj RRJ-95B típusát, ezért a gép adataiban a Szuhoj Szu–30 jelzést rögzítette. A Szu–30 egy vadászbombázó, az indonéziai légierőben is használtak ilyen típust.

A közelkörzeti irányító a gép átvételének idején 14 repülőgépet tartott ellenőrzés alatt, ami szinte folyamatos elfoglaltságot eredményezett. A részlegnél az előírás szerint ügyeletben kell lennie egy adatelőkészítőnek, egy irányítónak, egy asszisztensének és egy felügyelőnek. A baleset idején asszisztens és felügyelő nem volt szolgálatban.

Jakartától délre mintegy 20 mérföld távolságban fekszik Bogor városa, amely felett egy gyakorló légtér húzódik, a felszíntől 6000 láb (1800 m) magasságig. Az első bemutató út efölött haladt el, és a második úton is efelé tartott a gép. A pilóták a gyakorló légtérről nem tudtak, az útvonaltérképeken ezt nem jelölik, a korábban elmondottak értelmében erre nincs szükség. A közelkörzeti irányító látta a gép Szu–30 jelölését, így a 6000 lábra ereszkedést abban a hitben nyugtázta, hogy egy harci gép a gyakorló légtérbe tart. A jakartai irányítószolgálatnál üzemelő, a túl alacsonyan haladó gépekre figyelmeztető berendezés (MSAW) hatóköre nem terjedt ki a déli hegycsúcsok területére. A munkával leterhelt irányító később, a dél felé továbbhaladó gépről úgy vélte, hogy a légierő vadászbombázója bizonyára felszínközeli gyakorló repülési feladatot hajt végre, a saját navigációs eszközeivel, ezért az külön felügyeletet nem igényel. Csak a radarjel eltűnésekor tudta meg az irányítótoronytól, hogy az egy utasszállító géphez tartozott.

Következmények

A KNKT összesen 19 biztonsági ajánlást bocsátott ki az érintettek részére, többek között az IFR* repülések alatt a minimális biztonságos magasságok betartásáról és a repülés előtti eligazítások pontosságának javításáról.

Források

• NTSC Aircraft Accident Investigation report (PDF fájl)
• Aviation Safety Network
• Légikatasztrófák, 18. évad, "Deadly Display"
• SKYbrary.aero

Lásd még

• ru:Катастрофа_SSJ_100_на_Салаке
• en:2012 Mount Salak Sukhoi Superjet crash

---