A diagnózis az orvos, vagy ilyen joggal rendelkező intézmény által kiadott egészségügyi‑jogi érvényű felelős nyilatkozat a páciens egészségi állapotáról.[1] Rövidített jele a dg. Az orvosi diagnózist vizsgálat előzi meg. Ennek eredményeként, a hivatalos betegségek listájából,[2] a nemzetközi nevén is elfogadott formában nevezi meg a betegséget. A diagnózis kialakítását megelőző vizsgálat során a kórelőzményeket, tüneteket és az esetlegesen házilag alkalmazott módszereket és reakciókat is rögzítik. Az orvos a kórelőzmények és tünetek figyelembevételével eldönti, hogy milyen további vizsgálatokra van szükség. A betegség diagnosztizálása az orvosi hierarchiában évszázadok alatt kialakult rendszerben történik. Az orvos csak a saját szakmai kompetenciájához tartozó betegséget állapíthatja meg. A betegségek azonosítására a „Betegségek nemzetközi osztályozása” (BNO)[3] elnevezéssel 1993. január 1-jétől egy speciális azonosító rendszert vezettek be.[4] A diagnózisnak tartalmaznia kell ezt az azonosítót. Amennyiben a diagnózis felállításához az alapvizsgálatok eredményeként nem szűkíthető egyetlen betegségre a vizsgálat eredménye, differenciáldiagnózisra van szükség.

Orvosi diagnózis

Jelentése szerkesztés

Görög eredetű összetett szó. A részek jelentése „átfogó ismeret”, orvosi értelemben a fordítása „kórisme”.[5] Említik a szó fordítási értelmeként a „megkülönböztető ítélet” kifejezést,[6] amely a differenciáldiagnózis asszociációja miatt a gyakorlatban a diagnózis értelmezésére ritkábban használatos.

Jogi információk szerkesztés

A rögzített orvosi diagnózist többek között az 1997. évi CLIV. törvény Dokumentációs kötelezettségről szóló 136. § (1)/e) bekezdése írja elő.[7] Az diagnózist készítő orvos a nyilvántartásban az ötjegyű orvosi pecsétszáma alapján azonosítható. A pecsétszámon a végén szereplő toldalékszám csak a pecsét esetleges másodpéldányának azonosítására szolgál. Az orvosi diagnózis tartalma a páciens felé tájékoztatási kötelezettséggel, más személyek felé pedig titoktartási kötelezettséggel terhelt.[8]

A kórelőzmény (anamnézis) szerkesztés

A beteg kivizsgálását legegyszerűbb az ún. anamnézis felvételével kezdeni. Ez alatt értjük a beteg személyes kikérdezését, amelynek kapcsán beszámol jelen panaszairól, korábbi betegségeiről, a családjában előfordult öröklött betegségekről, folyamatban lévő gyógyszeres kezelésről, gyógyszerérzékenységről, szociális helyzetéről.

Objektív tünetek szerkesztés

Azokat a tüneteket, amelyeket a betegen kívül más is észlel, objektíveknek nevezzük. Pl. duzzanat, nehézlégzés.

Szubjektív tünetek szerkesztés

Minden olyan tünetet, amelyet más személy nem észlel, de a beteg tapasztal, szubjektívnek neveznek. Pl. fájdalom, hányinger, félelem.

Az ápolási anamnézis szerkesztés

Az ápolási anamnézis többnyire az alkalmazott terápia elvárható eredményeinek elmaradása esetén kerül rögzítésre. Ebben az esetben szóba kerülhet a páciens rezisztenciája, az előírt ellenjavallatok betartása, a diagnózis vagy a differenciáldiagnózis revíziója.

Az ápolási anamnézis rögzítése arra is irányulhat, hogy az ápoló intézmény a betegről és családjáról olyan adatokat tudjon meg, amelyek alapján meg tudja tervezni az ápolást, és meg tudja határozni az ápolási segítség mennyiségét és típusát, amelyre a betegnek szüksége lesz.

Hivatkozások szerkesztés

  1. idegen szavak szótára
  2. Diagnózis törzsadat lista. [2007. január 11-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2010. augusztus 20.)
  3. A BNO szervezete
  4. Oktatásügyi és egészségügyi terminológiák: BNO, FNO, SNI osztályozások és azok változásai. [2014. július 14-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2010. augusztus 23.)
  5. Orvosi szótár. [2006. december 13-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2010. augusztus 23.)
  6. Felnőtt pszichodiagnosztika
  7. Az 1997. évi CLIV. törvény szövege.. [2010. augusztus 10-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2010. augusztus 20.)
  8. Betegjogok és EÜ rendeletek elemzése a PTK viszonylatában